Pharmacist- or Nurse Practitioner–Led Assessment and Titration of Sacubitril/Valsartan in a Heart Failure Clinic: A Cohort Study

Abstract

ABSTRACTBackground: Sacubitril/valsartan is a first-in-class angiotensin receptor–neprilysin inhibitor indicated in the management of heart failure with reduced ejection fraction, based on the results of the PARADIGM-HF trial. Practice-based studies are needed to validate its effect in real-world settings. Clinical pharmacists are ideally situated to assess and titrate sacubitril/valsartan.Objective: To evaluate the utilization, safety, and tolerability of sacubitril/ valsartan in a multidisciplinary heart failure clinic, with assessment and titration by a clinical pharmacist or a nurse practitioner.Methods: A retrospective cohort study was conducted at a heart failure clinic in Abbotsford, Canada. Included were adult patients with heart failure who were currently or formerly taking sacubitril/valsartan. Data collected for the period October 2015 to February 2019 included patient characteristics, New York Heart Association (NYHA) classification, concurrent medications, sacubitril/valsartan dose, adverse effects, and discontinuation rate.Results: In total, 128 patients were included. Mean age was 70.1 years, 98 (77%) of the patients were men, and 79 (62%) had NYHA class 2 heart failure. The clinical pharmacist managed care for 78 (61%) of the patients, and the nurse practitioner managed care for 50 (39%). Forty-one (32%) of the patients met modified PARADIGM-HF inclusion criteria. Eighty-five (66%) of the patients achieved the target dose of sacubitril/valsartan, with similar proportions for the clinical pharmacist and nurse practitioner groups, over a mean of 2.2 clinic visits. Patients who achieved the sacubitril/valsartan target dose, relative to those who did not, were significantly younger and had higher mean systolic blood pressure at baseline. Twenty-nine percent of patients (35/119) had an improvement in NYHA classification from before initiation of sacubitril/valsartan to achievement of target or maximally tolerated dose. Eighty-five (66%) of the patients experienced an adverse effect, primarily hypotension, and 12 (9%) required a dose reduction. Only 9 (7%) patients discontinued therapy.Conclusions: This study demonstrates the real-world safety and tolerability of sacubitril/valsartan in the treatment of heart failure, and reinforces that clinical pharmacists can effectively assess and titrate medications in a multidisciplinary heart failure clinic.RÉSUMÉContexte : Le sacubitril-valsartan est un inhibiteur novateur des récepteurs de l’angiotensine-néprilysine, indiqué dans la gestion de l’insuffisance cardiaque accompagnée d’une baisse de la fraction d’éjection, selon les résultats de l’essai PARADIGM-HF. Des études fondées sur la pratique sont nécessaires pour valider ses effets en contexte réel. Les pharmaciens cliniciens sont bien placés pour évaluer et titrer le sacubitril-valsartan.Objectif : Évaluer l’utilisation, l’innocuité et le seuil de tolérance du sacubitril-valsartan en clinique multidisciplinaire d’insuffisance cardiaque, l’évaluation et le titrage étant effectués par un pharmacien clinicien ou une infirmière praticienne.Méthodes : Une étude de cohorte rétrospective a été menée au sein d’une clinique d’insuffisance cardiaque à Abbotsford, au Canada. Les patients adultes inclus dans l’étude souffraient d’insuffisance cardiaque, ils prenaient ou avaient pris du sacubitril-valsartan. Les données recueillies entre octobre 2015 et février 2019 comprenaient les caractéristiques des patients, la classification de la New York Heart Association (NYHA), les médicaments pris de façon concomitante, la dose de sacubitril-valsartan, les effets secondaires et le taux d’abandon.Résultats : Au total, 128 patients ont participé à l’étude. L’âge moyen des patients était de 70,1 ans, 98 d’entre eux (77 %) étaient des hommes et 79 (62 %) souffraient d’une insuffisance cardiaque de classe 2 selon la classification de la NYHA. Le pharmacien clinicien gérait les soins de 78 patients (61 %) et la pharmacienne praticienne gérait ceux de 50 patients (39 %). Quarante-et-un patients (32 %) répondaient aux critères d’inclusion modifiés de PARADIGM-HF. Quatre-vingt-cinq (66 %) patients atteignaient le dosage ciblé de sacubitril-valsartan dans des proportions similaires entre le groupe du pharmacien clinicien et celui de l’infirmière praticienne, à raison d’une moyenne de 2,2 visites en clinique. Les patients ayant atteint le dosage ciblé de sacubitril-valsartan, par rapport à ceux ne l’ayant pas atteint, étaient considérablement plus jeunes et leur tension artérielle systolique moyenne de base était plus élevée. Une amélioration de la classification NYHA a été observée chez 29 % des patients (35/119) entre le début de la prise de sacubitril-valsartan et l’atteinte du dosage ciblé ou de la dose maximale tolérée. Des effets secondaires ont été observés chez 85 patients (66 %), principalement une hypotension, et 12 d’entre eux (9 %) ont dû réduire la dose. Seuls 9 patients (7 %) ont dû abandonner la thérapie.Conclusions : Cette étude démontre l’innocuité et le seuil de tolerance en contexte réel du sacubitril-valsartan pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. Elle renforce le fait que les pharmaciens cliniciens peuvent efficacement évaluer et titrer des médicaments au sein d’une Clinique d’insuffisance cardiaque multidisciplinaire.