Der 1 cm UKG-Stein: ESWL, URS oder Mini-PCNL? Leitlinien versus Realität

Abstract

Zusammenfassung Harnsteine der oberen, ableitenden Harnwege erfüllen durch ihre hohe Inzidenz und Prävalenz sowie auch in gesundheitspolitisch-finanzieller Hinsicht die Kriterien für eine Volkskrankheit. Ein erheblicher Anteil der neu diagnostizierten Nierensteine sind Unterpolsteine, betreffen also die untere Kelchgruppe des Nierenbeckenkelchsystems. Diese werden häufig als Zufallsbefund diagnostiziert, also als Zufallsbefund im Rahmen von Ultraschall- oder CT-Diagnostik aus anderen Gründen, oder als „Zweit-Steine“ bei der diagnostischen Aufarbeitung von symptomatischen Harnsteinen an anderen Lokalisationen. Eine weitere, quantitativ bedeutende Gruppe wird durch Rest-Desintegrate nach extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL) oder endoskopischer Steintherapie. Diese zufällig entdeckten Unterpolsteine zeichnen sich oft durch ihre geringe Größe und die fehlende Symptomatik aus. Nun liegt es nahe, dass ein Teil dieser kleinen, asymptomatischen Unterpolsteine nicht immer klein und asymptomatisch bleibt, und dass eine Therapie mit zunehmender Größe eher aufwendiger wird. Interessanterweise finden sich im Verlauf der letzten 20 Jahre erstaunlich wenig publizierte Studien auf hohem Evidenzniveau, die imstande sind, die Fragestellung dieser Übersichtsarbeit schlüssig und reproduzierbar zu beantworten. Kleine, asymptomatische Steine können beobachtet werden. Symptomatische und schnell wachsende sollten behandelt werden. Valide Risikofaktoren, die die Identifikation von Subgruppen erlauben, die man prophylaktisch schon im asymptomatischen Stadium behandeln sollte, fehlen nach wie vor. Bei der aktiven Therapie gilt genau wie vor 10 oder 20 Jahren der Grundsatz: Steinfreiheit in einer Therapiesitzung wird mit einer erhöhten Komplikationsrate bezahlt, wobei zunehmende Miniaturisierung in der Endourologie (retrograd und perkutan) sowie die immer effektiver werdende Laser-Desintegration dieses Grundprinzip mehr und mehr zugunsten von flexibler URS und (mini, micro) PCNL verschieben. Der Indikationsbereich für die ESWL wird ohne Zweifel immer kleiner, dies gilt auch für Unterpolsteine. Die Ergebnisse einer laufenden, allerdings mit Rekrutierungsproblemen kämpfenden, prospektiv randomisierten Studie zum Vergleich der verschiedenen Behandlungsmodalitäten stehen noch aus.